Доклад, МОП, 2012 г.
Осмысление опыта психотерапевтический работы в общесоматической сети в совокупности с обобщением практических и теоретических знаний коллег дало основание выделить формат «Психотерапевтической психосоматики». Что предполагает сосредоточение усилий на психотерапевтической помощи и дает основательную опору для разработки психотерапевтических стандартов лечения психосоматических расстройств. В данном формате биопсихосоциодуховная парадигма помощи выглядит наиболее приемлемой и гипотезы, нуждающиеся в дальнейших глубоких исследованиях обретают правомерное дискуссионное пространство и развитие. Следуя указанной парадигме, убеждаемся в том, что современное развитие психосоматики идет тремя путями: психологическим (психоаналитическим), клиническим (медицинским) и философским. Последний ориентирует нас на экзистенциально-духовные ресурсы личности, благодаря которым человек способен расти-меняться и может выйти на более высокий личностный уровень и качество жизни, обретя выздоровление и оценивая опыт болезни, как обогащающий личность опыт. Думается, что в творческих руках мастера психотерапии эти направления неизбежно будут сходиться посредством интегративного и разумного использования разнообразных методик.
Анализируемый немалый опыт в духе психотерапевтической психосоматики позволил сформулировать основные принципы и алгоритм ее эффективности. Во-первых, это принцип «командной» работы и ответственности за результат трех сотрудничающих «участников»: пациента, соматолога (узкого специалиста) и психотерапевта. Пациента, способного на внутренние и внешние изменения, убежденного в их необходимости, как одного из основных условий выздоровления. Принципиально помнить всей «команде», что без доброй и активной воли пациента реализация самых современных и «работающих» терапевтических технологий будет затруднительна и малоэффективна. Узкий специалист, соматолог так же будет тем более эффективным в этой бригаде, чем он более ориентирован-осведомлен в психосоматической проблематике и убежден в необходимости психотерапевтической помощи. Психотерапевт так же должен иметь специальную подготовку для работы с психосоматическими пациентами. Психотерапевту соматического стационара необходимо знать их специфические личностные особенности и соматические маски тех или иных психических и психосоматических расстройств. Он в необходимом объеме должен быть ориентирован и в клинике внутренних болезней, во всяком случае, говорить на одном «диагностическом языке» с интернистом. Речь, естественно, не идет о подмене компетенции специалистов, но о понимании сути проблемы, без коего невозможно конструктивное междисциплинарное взаимодействие. Современный психотерапевт стремится стать прежде всего, сотрудничающим партнером, нежели распорядителем лечения с патерналистической ролью.
Во-вторых, необходима комплексная и интегративная психотерапия, сочетанная с психофармакотерапией и телесно-ориентированными методиками. И если психотерапевт не владеет телесно-ориентированными техниками, то он обязан направить психосоматического пациента к компетентному «телеснику». В отношении психофармакотерапии так же удалось сделать следующие выводы: применение мягких анксиолитиков( тенотен, афабозол, мексидол) позволяет снизить тревогу, психологическое напряжение, упорядочить поведение. Данные препараты не нарушают когнитивные функции и способствуют созданию благоприятного фона для сотрудничества с лечащим врачом и сопричастными специалистами. В качестве третьего принципа эффектиной терапии уместен принцип психотерапевтического комплаенса, т.е. продолжающегося во времени добровольного и активного следования пациентами выработанному режиму лечения, следование коллегиально выстроенному стилю и здоровому образу жизни. Принципиален здесь клинический подход, благодаря которому психотерапевт врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души с особенностями клинической картины, включая в нее и личностную почву во всех подробностях, предопределяющих то или иное психосоматическое расстройство. Именно клиницизм помогает усмотреть — предположить, в каких случаях более показана психологическая — психоаналитическая психотерапия, а в каких клиническая. Как отмечал в начале 20 века основоположник отечественного клиницизма А.И.Яроцкий: «…идеи должны строго соответствовать человеку…они должны как одежда быть ему по плечу …лишь бы это одушевление было ярким, цельным, нравственным, альтруистическим». Клиницизм помогает выстраивать дифференцированную тактику и в отношении сложных симптомов-мишеней, и в соответствии с динамикой состояния. Так, стадия обострения требует более щадящих психотерапевтических интервенций, меньшей конфронтации и большей поддержки, нежели профилактическая и реабилитация работа. В качестве конкрентного варианта терапии, использующего указанные принципы, предлагается модальность «Клиническая психосоматическая психотерапия» (КПсП). Рассматриваем ее своеобразным психотерапевтическим стандартом, добавкой к уже имеющимся медицинским стандартам помощи при психосоматических заболеваниях: ГБ, ИБС, бронхиальной астме, сахарном диабете, ревматоидном артрите, ЯБ 12 перстной кишки, неспецифическом язвенном колите и др.. В методике могут быть использованы элементы широкого спектра модальностей и приемов (рациональная психотерапия, клиент-центрированная психотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, кинезиология, гипнотерапия, музыкотерапия, психоанализ, арттерапия, семейная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, транзактный анализ, гештальт-терапия, НЛП, ТТС, эриксоновская психотерапия, религиозноориентированная психотерапия и др.). Предполагается, что благодаря применению тех или иных клинически оправданных психотерапевтических и психологических приемов, природные защиты или так называемые саногенетические механизмы организма активизируются, что способствует ослаблению патологических (невротических) защит и «помогает естественной природе совершенней защищаться». Алгоритм последовательного движения в этом направлении заложен в следующих 7-ми шагах КПсП.
1.Начальный этап или погружение в психотерапию. На основе информированного согласия создается психотерапевтический альянс и заключается терапевтический контракта. При этом рекомендуем использовать приемы рациональной психотерапии и «Клиент-центрированной» психотерапии Роджерса с базовыми принципами присоединения, эмпатии и конгруэнтности. Четкую структуру терапевтического плана позволяет создавать техники Трансактного Анализа (ТА). На этой стадии оформляется «Психотерапевтическая карта пациента». 2. Коллегиально – диагностическая стадия. Здесь необходимо наличие верифицированного соматического диагноза по МКБ-10 и определение клинико-психотерапевтической мишени. Развернутый диагноз, который мы определяем как «психосоматический диагноз», обсуждается с интернистом и формулируется с указанием личностного склада пациента. Например, «гипертоническая болезнь у тревожной синтонной личности» (и тогда уже в таком диагнозе как бы отмечена специфика личностных особенностей, которые необходимо учитывать). По возможности освобождаем эти «диагнозы» от психиатрических корней. В след за М.Е. Бурно используем следующие менее стигматизирующие характерологические термины: «тревожно-сомневающийся» — вместо «психастеническая акцентуация, психопатия», «замкнуто-углубленный» — вместо «аутистический, шизоидный», «авторитарно-напряженный» — вместо «эпилептоидный», «экстравертированно-демонстративная» вместо «истероидная», «сангвиническая» или «синтонная» личность вместо «циклоидная», «простодушная» личность в случае органически-огрубленного характера. Проводим психопатологическое исследование и устанавливаем психосоматические взаимосвязи. 3. Коллегиально — терапевтический этап, в процессе которого осуществляется клиническая психотерапия с телесно-ориентированными приемами. В нашем случае пациенты направлялись к кинезиологу и тренеру «телесно-ориентированных практик». Посредством контракта договаривались с пациентами об освоении ими «телесно-ориентируемых» занятий в соответствии с личными предпочтениями и возможностями: ЛФК, йога, медитация, массаж, бассейн, фитнес и др. Важна как можно ранее начатая, а затем и постоянная «работа с телом». 4. Собственно-терапевтический этап. Проводится спланированный курс клинической психотерапии в соответствии с терапевтическим контрактом, психотерапевтической мишенью и выявленных проблем. При этом важно учитывать стадию психосоматического заболевания, т.к. в обострении небезвредна углубленная работа по исследованию стрессов и психологических травм, это может лишь усугубить состояние. Здесь уместны релаксационные методики в виде сеансов «гипноза-отдыха», аутотренинга, музыкотерапии, арттерапии. При достаточной стабилизации состояния и восстановлении сил проводится более интенсивная терапия. 5. Ретроспективно – экологический этап. Считаем предпочтительными методами на данной стадии клиническую семейную психотерапию, Терапию Творческим Самовыражением, религиозно – ориентированную психотерапию, «Терапию нового решения» из ТА. На клинических базах кафедры проводим «Групповую психотерапию старшего поколения» и « Групповую психотерапию личностных проблем и состояний» для молодых, в основе которых лежит ТА. В приложении к «Психотерапевтической карте» пациент описывает происходящие с ним изменения. Опыт перенесенной болезни и проведенной терапии рассматривается как обогащающий. Нашим пациентам предлагалось написать краткое эссе о том, что дала им болезнь и терапия. В завершении стадии проводится повторное соматическое обследование и клинико-психологическое тестирование — анкетирование. 6. Этап перспективных решений и выборов, на котором проводится поддерживающая эпизодическая индивидуальная терапия и психотерапия в малых группах. Желательна семейная психотерапия. На этом этапе пациент выстраивает — апробирует реалистичные планы и новые паттерны поведения. В приложении психотерапевтической карты кратко делится опытом. Мы мотивируем пациентов выбирать цель, превышающую болезнь, лишающую психосоматическое расстройство вторичности выгоды или следование сценарию. Умение жить без болезни, умение ладить с болезнью расширяет возможности человека, повышает качество его жизни. Здесь затрагивается духовная составляющая личности и высвечивается психологический пародокс: быть здоровым порой сложнее, чем больным; здоровая личность – это большая ответственность и сильная успешная самореализация, а не каждый к этому готов. Осознанно принимая этот постулат, пациент пересматривая свою жизнь, принимает важные решения для ее ополноценивания. 7.Завершающий этап. Окончание психотерапии. На этой стадии проводится обзор проведенной работы и оценка полученных результатов. Каждый психотерапевт творчески подходит к этой стадии, разрабатывая индивидуализированный ритуал прощания с пациентом, как важное психотерапевтическое событие. Предполагается, что по завершении терапии у пациента возникает большая личностная автономность и складывается здоровый образ жизни. Организуемая таким образом клинически целесообразная совокупность терапевтических приемов помогает пациенту справиться с биопсихосоциодуховным неблагополучием жизни и долго сохранять здоровье в здоровом образе жизни. Очевидна относительная условность приведенных этапов-шагов, т.к. речь идет о подвижной клинической работе, которая, как указывал классик отечественной психотерапии С.И. Консторум: «должна вытекать из детального, всестороннего клинического исследования больного и являться частью комплексного лечения».