Доклад. 07.10.2011
Cовременная клиническая медицина характеризуется сближением общей медицины и психиатрии, сближением в ней соматического исследования — лечения с психологией, психиатрией, психотерапией. Область психического перестает быть психолого-психиатрической прерогативой, а психофармакотерапия давно уже вышла за рамки специализированного лечения и все шире используется в общесоматической сети. Т.о., медицина становится все более психосоматической.
Практика показывает, что сегодня хороший интернист — соматолог не может не думать о психическом (душевном) состоянии своего пациента, если относится к нему неформально и стремится помогать на современном уровне. Однако, та же практика показывает, что он при этом, не спешит направить его к психотерапевту или психологу и сам, не владея даже самыми простыми психотерапевтическими приемами, чаще всего эту заботу обличает в небезопасную таблеточную форму психотропного препарата. Хотя в сущности, все понимают, что очень многие соматические больные нуждаются, хотя бы, в элементарной психотерапевтической помощи и что таблеточной панацеи не существует. Однако, данное осознание остается больше декларацией, а на деле мы сталкиваемся с большим дефицитом психотерапевтов и психологов как в ставках, так и в квалифицированных кадрах; отсутствием условий для полноценной психотерапии в стационарах и амбулаториях, врачебной идеологией второстепенности эпизодически привлекаемой психотерапии, их обывательской настороженностью к психиатрам и психотерапевтам и отсутствием преемственности. В свою очередь, психотерапевты, в силу множества причин, порой не от них зависящих, также пока не могут предложить свой утвержденный, принятый и работающий «психотерапевтический стандарт» помощи этим многочисленным и как мы все знаем, психотерапевтически труднокурабельным пациентам. Сказывается здесь отсутствие надлежащей научно-практической базы и соответствующей специальной подготовки. Очевидна специфика лечебно-диагностической работы психиатра — психотерапевта в соматическом стационаре. Он должен знать соматические маски, эквиваленты, которыми могут проявляться те или иные психические расстройства у пациентов общемедицинской сети. Одновременно, он в необходимом объеме должен быть ориентирован и в клинике внутренних болезней, во всяком случае – понимать и говорить на одном «диагностическом языке» с интернистом. Сложность положения, объясняется еще и тем, что психосоматика, как область, находящаяся на пересечении нескольких наук — психологии, психиатрии, психотерапии и общей медицины, изучает одну из наиболее сложных проблем современной медицины. Психосоматика изобилует противоречивой и ортодоксальной многоконцептуальностью, разнообразными подходами ( в мире насчитывается около 300 психосоматических теорий), которые, как мы увидели, малоизвестны и малопонятны врачам общей практики и отвергаются-обесцениваются ими как малозначимые и малоподходящие для работы теории.
Наш немалый опыт клинико-психотерапевтической работы в общесоматической больнице не дал ожидаемого междисциплинарного взаимодействия и принципиального продвижения в терапии психосоматических расстройств. Тем не менее, нам удалось конкретизировать особенности терапевтических подходов в терапии психосоматических пациентов.
Во-первых, были сформулированы рекомендации для врачей общесоматического профиля в поэтапной диагностике психосоматических расстройств. На первом этапе интернисту необходимо определить показания для назначения консультации психиатра или психотерапевт. И прежде всего, в случаях неэффективности лечения пациента, констатации факта очевидного несоответствия результатов объективного обследования (отсутствие достоверных признаков органической природы заболевания) внутренней картине болезни (интенсивность субъективных ощущений). И обнаруживаемые повышенно тревожные или, напротив, особенно уныло-депрессивные пациенты ( как известно клиницистам, тревога и депрессия — основные факторы возникновения психосоматических расстройст), — прямое показание для назначения консультации психотерапевта. Кстати, радует факт, что интернисты данные качества начинают учитывать, наряду с локализацией, степенью выраженности специфических или функциональных нарушений.
Задача второго этапа — обсуждение с пациентом на условиях информированного согласия целесообразности даже необходимости консультации специалиста психотерапевтического профиля. При этом практикующий врач должен руководствоваться принципиальным положением о презумпции психического здоровья пациента, о добровольности в соответствии с Законом оказания психиатрической помощи населению. Специфика этого этапа – вероятность ятрогений в силу высокой субъективной значимости психического здоровья, известных предубеждений в отношении психиатров-психотерапевтов и стигматизации любого психиатрического диагноза, даже самого безобидного.
На третьем, заключительном этапе решается задача профессиональной оценки психического здоровья пациента и определение психосоматического симптома-мишени. В условиях непсихиатрического стационара эта процедура имеет, как известно, свою специфику — преимущественно синдромальная оценка; необходимость интеграции результатов психиатрического осмотра в общий клинический диагноз (определение характера психосоматических соотношений); обоснование приоритетной клинической модели – преимущественно соматоцентрической либо психосоматической, что предопределяет диагностическую концепцию и лечебную тактику.
Считаем, что с развитием клинической психосоматики «полный диагноз соматического заболевания отразит в себе и практически важную (прежде
всего со стороны деонтологически-психотерапевтической оценку
душевно-телесного конституционального типа». В наше время необыкновенной осведомленности населения в диагнозах, вообще в медицине, благодаря широкой работе средств массовой информации, в деонтологической работе с пациентами следует быть особенно осторожым в личностных «диагнозах» (ведь в основном речь идет о душевноздоровых людях) по возможности освобождая эти «диагнозы» от психиатрических корней. По опыту и совету М.Е. Бурно рекомендуем и используем по возможности, следующие общечеловеческие «термины»:
«тревожно-сомневающийся» — вместо «психастеническая акцентуация»,
«замкнуто-углубленный» — вместо «аутистическая, шизоидная акцентуация»,
«авторитарно-напряженный» — вместо «эпилептоидная акцентуация», демонстративно-экстравентированный вместо — истероидный и т.д.
В отношении психофармакотерапии так же удалось сделать следующие выводы-рекомендации: применение мягких анксиолитиков в стационаре и амбулатории ( тенотен, афабозол, мексидол) позволяет решать задачи, оптимизирующие профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию и прогноз психосоматических больных и способствует созданию благоприятного фона для общесоматического лечения и психотерапии, благодаря снижению тревоги, психологического напряжения, упорядочиванию поведения. Важно, что данные препараты не нарушают когнитивные функции, способствующие лучшему восприятию психотерапии и способствуют более продуктивному взаимодействию врача и больного, созданию более быстрого доверительного фона для сотрудничества с лечащим врачом и сопричастными специалистами.
Занимаясь темой психосоматического здоровья, проводя групповую и индивидуальную психотерапию нельзя не касаться такой важной, хотя и несколько избитой темы, как образ жизни наших пациентов, клиентов. Значение здорового образа жизни было доказано еще в 70-е годы прошлого столетия. Его внедрение, спланированное и реализованное на государственном уровне в комплексе с экологическими мерами по нейтрализации болезнетворных факторов риска как показали исследования в США, Японии, Финляндии, ФРГ и Канаде снизило почти на 40% смертность от сердечно-сосудистой патологии — главной формы хронической психосоматической патологии.
Все больше убеждаемся в том, что современное развитие психосоматики идет тремя путями: психологическим (психоаналитическим), клиническим (медицинским) и философским. Последний, ориентирующий нас на значение экзистенциально-духовных ресурсов личности, благодаря которым человек способен личностно расти-меняться и может выйти на новый духовный уровень своего развития-существования. О чем тонко и подробно представлено в «Синергетической интегративной модели формирования онкозаболевания» по С.А. Кулакову ( СПб,2009; Основы психосоматики,2003,Речь, СПб), который рассматривает синергетический подход по 4 плоскостям биопсихосоциодуховной модели : соматогенез – предполагает развитие систем и функций организма, психогенез- развитие психических функций , социогенез- развитие социальных фунцций и ноогенез. С.А. говорит о био-психо-социо-духовной модели как наиболее эффективной в терапии психосоматических, в том числе и онкологич. заб-ний. Он доказывает, что духовные и креативные ресурсы могут оказывать саногенное влияние даже на тяжелых стадиях заб-ния. Ресурсными психосоциальными факторами являются наличие социальной поддержки, умения и навыки гармоничного взаимодействия с окружающими, а так же активное преодоление трудностей. Ресурсами на психологическом и духовном уровнях являются отсутствие или минимальный уровень эмоциональных расстройств, наличие целей в жизни, гибкость и способность личности выйти на новый духовный уровень развития. Данное направление особенно показано в психотерапии старшего поколения. Этот феномен побуждает искать « психотерапевтические мишени» в ценностной и смысловой сферах пожилой личности. Особенно это важно при проживании возрастных кризов, в работе с пожилыми, с онкобольными , а так же при психотерапевтическом сопровождении умирающих и их семей.
Думается, что в творческих руках мастера консультанта или психотерапевта эти три направления неизбежно будут сходиться, интегративно и разумно используемые в элементах в соответствии с задачами и глубиной терапевтического процесса и личностями его участников.
Мы приверженцы клинической школы.В клиническом подходе, в отличие от психоаналитического (где соматическая сфера служит своеобразным метафорическим языком психики), душевно-телесная конституция рассматривается как врожденное единство строения тела и характера, обуславливающее обменно-эндокринные, сомато-вегетативные особенности и предрасположенность к тем или иным психосоматическим заболеваниям и реакциям. Сутью клинико-психосоматического подхода в психотерапевтическом ключе является клиническое и целостное восприятие пациента и такая работа с ним, когда он перестает быть только «носителем больного органа» и рассматривается как нарушение психосоматосоциального и духовного единства личности. Перед нами – заболевшая личность, имеющая проблемы со здоровьем, причины которых кроятся в особенностях его характера, предшествующем травматическом опыте, органной предрасположенности и ее реакции на актуальный для нее стресс.
В психологическом направлении – ведущая идея –психоаналитическая «бессознательные конфликты», не находя выхода, нарушают нервную регуляцию органов или их систем.
А теперь остановлюсь подробнее на некоторых идеях ТА относительно психосоматических проблем, которые непосредственно связаны с анализом личного опыта многолетней практики с психосоматическими пациентами.
Во-первых, сам Э. Берн, касаясь медицинских проблем, говорил о психосоматичности медицины в похожем смысле, высказанном основоположником Российской нейропсихологии А.Р. Лурией в 40 годах 20 века: «По существу вся медицина является психосоматической. Нет только соматических болезней, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни».
Итак, ТА поддерживая гипотезу обусловленности психологическими и аффективными нарушениями психосамотозов, ориентирует консультантов на интегративный , целостный подход. Психосоматическая природа расстройства не должна препятствовать применению медицинских (физических) методов лечения. Подтверждение находим у Вальтера Бройтигама, Пауля Кристиана, Михаэля фон Рада в руководстве «Психосоматическая медицина», которые рекомендуют при лечении психосоматических больных применять весь спектр психотерапевтических методов, каждый из которых выбирают с учетом характера соматического лечения больного или произвольно. К таким методам относятся индивидуальная, групповая, семейная психотерапия; терапия, вскрывающая конфликт; поддерживающие и обучающие методики; лечение, сконцентрированное на теле; гештальттерапия.
Однозначно, опыт показывает -ТА может достаточно успешно применяться в терапии психосоматических расстройств, но при этом консультанту необходима дополнительная подготовка к такой работе и сотрудничество с медицинскими специалистами.
В основе терапии психосоматических расстройств должны лежать следующие принципы. Во-первых, это комплексный (мультидисциплинарный) подход. Лечение больного должны осуществлять психиатр, психотерапевт, психолог, терапевт или узкие специалисты различного профиля в условиях в многопрофильной больницы преемственности лечебного процесса при передаче больного для курации другим специалистом.
Во-вторых, должен соблюдаться принцип приоритетности психиатра-психотерапевта, когда психофармакотерапия отступает на второй план во всех случаях за исключением ургентных состояний.
В-третьих , применяем клинико-патогенетический подход, с учетом личностных особенностей пациента, переживающего ту или иную психотравмирующую ситуацию и характерологические свойства, предрасполагающие к тем или иным психосоматозам .
И последнее : важно помнить , что без доброй и активной воли самих пациентов реализация столь необходимых терапевтических принципов в отношении психосоматозов явно будет затруднительна , посему нам необходимо проводить более широкую просветительскую и психообразовательную работу и в клиниках, и в средсвах массовой информации для большей информированности населения о психосоматических взаимоотношениях , что возможно будет способствовать большей активной и осознанной ответственности пациентов за свое здоровье и состояние души и тела.