Доклад. 07.10.2011

Cовременная   клиническая  медицина   характеризуется   сближением общей медицины и психиатрии, сближением в ней соматического исследования — лечения с психологией, психиатрией,  психотерапией. Область психического перестает быть психолого-психиатрической  прерогативой, а  психофармакотерапия  давно уже вышла за рамки специализированного лечения и все шире используется в общесоматической сети. Т.о., медицина становится все более психосоматической.
 Практика показывает, что сегодня  хороший интернист — соматолог  не может  не думать  о психическом (душевном) состоянии своего пациента, если относится к нему неформально и стремится помогать на современном  уровне.  Однако, та же практика показывает,  что  он   при этом,  не спешит направить  его  к психотерапевту или  психологу  и сам,  не владея   даже самыми простыми психотерапевтическими  приемами,  чаще всего  эту заботу обличает в небезопасную таблеточную форму психотропного  препарата. Хотя  в сущности, все понимают,  что очень многие соматические больные нуждаются,  хотя бы,   в элементарной психотерапевтической помощи и что таблеточной панацеи не существует. Однако,  данное осознание  остается  больше декларацией, а на деле мы сталкиваемся с  большим дефицитом  психотерапевтов и психологов как в ставках, так и в квалифицированных  кадрах;  отсутствием  условий  для полноценной  психотерапии  в стационарах и амбулаториях,  врачебной идеологией  второстепенности  эпизодически  привлекаемой психотерапии,  их обывательской  настороженностью к психиатрам и психотерапевтам и отсутствием преемственности.  В свою очередь, психотерапевты, в силу множества причин, порой не от них зависящих,  также пока не могут предложить свой  утвержденный, принятый и  работающий  «психотерапевтический стандарт»  помощи этим  многочисленным и как мы все знаем, психотерапевтически  труднокурабельным пациентам. Сказывается  здесь отсутствие  надлежащей  научно-практической базы  и соответствующей специальной подготовки. Очевидна  специфика   лечебно-диаг­ностической работы психиатра — психотерапевта  в соматическом стационаре. Он должен знать соматические маски, эквиваленты, которыми могут прояв­ляться те или иные психи­ческие расстройства у пациентов общемедицинской сети. Одно­временно, он в необходимом объеме должен быть ориентирован и в клинике внутренних болезней, во всяком случае – понимать и говорить на одном «ди­агностиче­ском языке» с интернистом. Сложность  положения,  объясняется еще и тем, что психосоматика,  как область,  находящаяся на пересечении нескольких наук — психологии, психиатрии, психотерапии и общей медицины,  изучает одну из наиболее сложных проблем современной медицины. Психосоматика   изобилует   противоречивой и ортодоксальной  многоконцептуальностью, разнообразными подходами ( в мире насчитывается около 300 психосоматических теорий),  которые, как мы увидели,  малоизвестны  и малопонятны   врачам общей практики   и отвергаются-обесцениваются  ими  как малозначимые  и малоподходящие  для  работы теории.
Наш  немалый опыт клинико-психотерапевтической  работы в общесоматической  больнице   не дал ожидаемого междисциплинарного взаимодействия  и принципиального  продвижения  в терапии психосоматических  расстройств. Тем не менее, нам удалось   конкретизировать  особенности  терапевтических  подходов  в терапии  психосоматических пациентов.
Во-первых, были  сформулированы рекомендации для врачей общесоматического профиля   в поэтапной  диагностике психосоматических  расстройств.  На первом  этапе интернисту  необходимо  определить   показания для назначе­ния консультации психиатра или психотерапевт. И прежде всего,  в случаях неэффективности лечения пациента, констатации факта очевидного несоответствия результатов объективного об­следования (отсутствие достоверных признаков органической природы забо­левания) внутренней картине болезни (интенсивность субъективных ощуще­ний).  И обнаруживаемые повышенно тревожные или,  напротив,   особенно  уныло-депрессивные пациенты ( как известно клиницистам, тревога и депрессия  — основные  факторы возникновения психосоматических расстройст), —  прямое показание для назначения  консультации  психотерапевта.   Кстати, радует факт, что интернисты   данные качества     начинают учитывать, наряду с локализацией, степенью выраженности  специфических  или функциональных нарушений.
Задача второго этапа — обсуждение с пациентом на условиях информи­рованного согласия целесообразности даже необходимости консульта­ции специалиста психотерапевтического профиля. При этом практикующий врач должен руководство­ваться принципиаль­ным положением о презумпции психического здоровья пациента, о добро­вольности в соответствии с Законом оказания психиатриче­ской помощи на­селению. Специфика этого этапа – вероятность ятрогений в силу высокой субъективной значимости психического здоровья, известных предубеждений в отношении психиатров-психотерапевтов и  стигматизации любого психиатрического диагноза, даже самого безобидного.
На третьем, заключительном этапе решается задача профессиональной оценки психического здоровья пациента и определение психосоматического симптома-мишени. В условиях непсихиатрического стационара эта процедура имеет, как известно, свою специфику — преимуще­ственно синдромальная оценка; необходимость интеграции результатов пси­хиатрического осмотра в общий клинический ди­агноз (определение харак­тера психосоматических соотношений); обоснова­ние приоритетной клиниче­ской модели – преимущественно соматоцентриче­ской либо психосоматиче­ской, что предопределяет диагностическую кон­цепцию и лечебную тактику.
Считаем, что с  развитием клинической психосоматики «полный диагноз соматического заболевания отразит в себе и практически важную (прежде
всего со стороны деонтологически-психотерапевтической оценку
душевно-телесного конституционального типа».   В наше время необыкновенной осведомленности населения в диагнозах,  вообще в медицине, благодаря широкой работе средств массовой информации,  в деонтологической работе с пациентами следует быть особенно осторожым в личностных «диагнозах» (ведь в основном речь идет о душевноздоровых людях) по возможности освобождая эти  «диагнозы» от психиатрических корней.  По опыту и совету М.Е. Бурно рекомендуем и используем   по возможности, следующие общечеловеческие «термины»:
«тревожно-сомневающийся» — вместо «психастеническая акцентуация»,
«замкнуто-углубленный» — вместо «аутистическая, шизоидная акцентуация»,
«авторитарно-напряженный» — вместо «эпилептоидная акцентуация», демонстративно-экстравентированный вместо — истероидный и т.д.
В отношении психофармакотерапии  так же удалось сделать следующие выводы-рекомендации: применение мягких анксиолитиков в стационаре и амбулатории  ( тенотен, афабозол, мексидол) позволяет решать задачи,  оптимизирующие профилактику, диагностику,  лечение,  реабилитацию и прогноз психосоматических больных и  способствует  созданию  благоприятного фона для общесоматического лечения и психотерапии, благодаря снижению тревоги,   психологического напряжения, упорядочиванию поведения. Важно, что   данные  препараты не нарушают когнитивные функции,  способствующие лучшему восприятию психотерапии и способствуют  более продуктивному взаимодействию врача и больного, созданию  более быстрого  доверительного фона для  сотрудничества с лечащим  врачом  и  сопричастными специалистами.
Занимаясь темой психосоматического здоровья, проводя  групповую и индивидуальную психотерапию  нельзя не касаться  такой  важной, хотя и несколько избитой  темы,  как  образ  жизни  наших пациентов, клиентов. Значение здорового образа жизни было доказано  еще в   70-е годы  прошлого столетия.  Его внедрение, спланированное и реализованное на государственном уровне в комплексе с экологическими мерами по нейтрализации болезнетворных факторов риска   как показали исследования в  США, Японии, Финляндии, ФРГ и Канаде снизило  почти на 40%  смертность от сердечно-сосудистой патологии —  главной формы хронической  психосоматической патологии.
Все больше убеждаемся  в том, что современное развитие психосоматики идет тремя путями:  психологическим (психоаналитическим),  клиническим (медицинским)  и философским. Последний,  ориентирующий нас на значение  экзистенциально-духовных ресурсов личности, благодаря которым  человек  способен  личностно расти-меняться   и может   выйти на новый духовный уровень своего развития-существования. О чем тонко и подробно представлено в  «Синергетической  интегративной модели  формирования онкозаболевания» по С.А. Кулакову ( СПб,2009; Основы психосоматики,2003,Речь, СПб), который рассматривает синергетический подход по 4 плоскостям биопсихосоциодуховной модели : соматогенез – предполагает развитие систем и функций организма, психогенез- развитие психических функций , социогенез- развитие социальных фунцций  и ноогенез. С.А. говорит о био-психо-социо-духовной модели как наиболее эффективной в терапии психосоматических, в том числе и онкологич. заб-ний. Он доказывает, что духовные и креативные ресурсы  могут оказывать саногенное влияние  даже на тяжелых стадиях заб-ния. Ресурсными психосоциальными факторами являются наличие социальной поддержки, умения и навыки  гармоничного взаимодействия с окружающими, а так же активное преодоление трудностей. Ресурсами на психологическом и духовном уровнях являются отсутствие или минимальный уровень эмоциональных расстройств, наличие целей в жизни, гибкость и способность личности выйти на новый духовный уровень развития. Данное направление особенно показано в психотерапии старшего поколения.  Этот феномен побуждает искать « психотерапевтические мишени» в ценностной и смысловой  сферах  пожилой личности. Особенно это важно при проживании возрастных кризов,  в работе с пожилыми, с онкобольными , а так же при психотерапевтическом сопровождении умирающих и их семей.
Думается, что  в творческих  руках  мастера консультанта или психотерапевта эти три направления неизбежно будут сходиться,  интегративно и разумно используемые в элементах  в соответствии с задачами  и глубиной терапевтического процесса и личностями его участников.
Мы приверженцы клинической школы.В клиническом подходе,  в отличие от психоаналитического (где соматическая сфера служит своеобразным метафорическим языком психики),  душевно-телесная конституция рассматривается как врожденное единство строения тела и характера, обуславливающее обменно-эндокринные, сомато-вегетативные особенности и предрасположенность к тем или иным психосоматическим заболеваниям и реакциям. Сутью клинико-психосоматического подхода в психотерапевтическом ключе  является клиническое и целостное  восприятие пациента и такая работа с ним, когда он перестает быть только «носителем больного органа» и рассматривается как нарушение психосоматосоциального и духовного единства личности. Перед нами – заболевшая личность,  имеющая проблемы со здоровьем, причины которых кроятся в  особенностях  его характера, предшествующем травматическом опыте, органной предрасположенности  и  ее реакции на актуальный  для нее стресс.
В психологическом направлении – ведущая идея –психоаналитическая «бессознательные конфликты», не находя выхода, нарушают нервную регуляцию органов или их систем.
А теперь  остановлюсь подробнее на некоторых  идеях ТА относительно  психосоматических проблем, которые непосредственно связаны  с анализом личного опыта многолетней практики с психосоматическими пациентами.
Во-первых, сам Э. Берн, касаясь медицинских проблем, говорил   о психосоматичности медицины в  похожем смысле,  высказанном основоположником  Российской нейропсихологии А.Р. Лурией   в 40 годах 20 века: «По существу вся медицина является психосоматической. Нет только соматических болезней, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни».
Итак, ТА  поддерживая  гипотезу  обусловленности  психологическими  и  аффективными  нарушениями  психосамотозов,   ориентирует  консультантов  на интегративный , целостный подход.   Психосоматическая  природа  расстройства не должна препятствовать применению медицинских (физических) методов лечения. Подтверждение  находим  у Вальтера  Бройтигама,  Пауля  Кристиана,  Михаэля фон Рада  в руководстве «Психосоматическая медицина»,  которые  рекомендуют  при лечении психосоматических больных применять  весь спектр психотерапевтических методов, каждый из которых выбирают с учетом характера соматического лечения больного или произвольно.  К таким методам относятся индивидуальная, групповая, семейная психотерапия; терапия, вскрывающая конфликт; поддерживающие и обучающие методики; лечение, сконцентрированное на теле; гештальттерапия.
Однозначно, опыт показывает -ТА  может  достаточно успешно применяться в терапии психосоматических расстройств, но при этом консультанту необходима дополнительная подготовка к такой работе и сотрудничество  с медицинскими специалистами.
В основе  терапии психосоматических расстройств должны лежать следующие принципы. Во-первых, это комплексный (мультидисциплинарный) подход. Лечение больного  должны осуществлять психиатр, психотерапевт, психолог,  терапевт или  узкие специалисты различного профиля в условиях в многопрофильной больницы преемственности лечебного процесса при передаче больного для курации другим специалистом.
Во-вторых, должен соблюдаться принцип приоритетности психиатра-психотерапевта,  когда психофармакотерапия отступает на второй план  во всех случаях за исключением ургентных состояний.
В-третьих , применяем  клинико-патогенетический подход, с учетом личностных особенностей  пациента, переживающего ту или иную психотравмирующую ситуацию и  характерологические свойства,   предрасполагающие  к  тем или иным психосоматозам .  
И последнее : важно помнить , что  без доброй и активной  воли самих пациентов реализация  столь необходимых терапевтических принципов в отношении психосоматозов  явно будет затруднительна , посему нам  необходимо проводить  более широкую просветительскую и психообразовательную  работу и в клиниках,  и в средсвах массовой информации  для большей информированности населения  о психосоматических взаимоотношениях  , что возможно  будет способствовать  большей активной и осознанной  ответственности пациентов за свое здоровье и состояние души и тела.